Le malattie ematologiche: Leucemia Mieloide Cronica

Referente UOC Ematologia Brindisi: Dott.ssa Mariella Girasoli

DEFINIZIONE: disordine mieloproliferativo cronico caratterizzato da trombocitosi periferica (piastrine > 600.000/µl), iperplasia megacariocitaria (ossia aumento delle cellule midollari che fungono da produttori delle piastrine) e talvolta leucocitosi periferica (ossia aumento dei globuli bianchi nel sangue periferico).

EZIOLOGIA: disordine clonale della cellula staminale totipotente, che prolifera e si differenzia in senso megacariocitario indipendentemente dalla stimolazione trombopoietinica (la trombopoietina è il fattore di crescita delle piastrine).

CLINICA: spesso coinvolge soggetti in età adulta (età compresa tra 40-70), anche se non sono rari i casi in età giovanile (20-40 anni).
La malattia può esordire con delle manifestazioni trombotiche e/o emorragiche (di solito per conte piastriniche >1.500.000/µl) o può essere riscontrata casualmente in corso di indagini laboratoristiche di routine.
Nel caso di manifestazioni trombotiche che coinvolgono il parenchima cerebrale, i segni e sintomi più frequentemente osservati sono rappresentati da cefalea, parestesie, instabilità, disartria, vertigini, scotomi, cecità e crisi sincopali.
Se la trombosi coinvolge il microcircolo del piede e delle dita si ha la classica eritromelalgia, caratterizzata da eritema e dolore urente delle estremità. A volte si può manifestare gangrena.
Le pazienti con Trombocitemia Essenziale (TE) in gravidanza possono avere un aborto nel 43% dei casi. Talvolta, in corso di gravidanza, si osserva un calo delle piastrine.

ESAME OBIETTIVO: rivela epatosplenomegalia. In taluni casi si riscontra una diminuzione di volume della milza (iposplenia) conseguente ad infarti splenici multipli.

ESAMI DI LABORATORIO-ESAMI STRUMENTALI: l’esame emocromocitometrico in genere rivela un numero di piastrine compreso tra 700.000 ed 1.500.000/µl, nonché spesso basofilia ed eosinofilia, talora leucocitosi, raramente elementi immaturi della serie mieloide. In caso di emorragie non è raro il riscontro di anemia ipocromica microcitica.
L’esame morfologico del sangue periferico mostra piastrinosi, aggregati piastrinici, megapiastrine ed alcuni micromegacariociti.
Utile è lo studio della funzionalità epato-renale, il dosaggio della fosfatasi alcalina leucocitaria (lievemente aumentata o normale), il dosaggio di LDH e dell’uricemia.
L’agoaspirato midollare e la biopsia osteomidollare mostrano un’iperplasia dei megacariociti, talora multilobulati, giganti, ed a morfologia bizzarra. La fibrosi midollare è meno accentuata che nella mielofibrosi.
Le valutazioni citogenetica e di biologia molecolare consentono di escludere la presenza del cromosoma Philadelphia e l’espressione del gene di fusione bcr-abl, tipici della leucemia mieloide cronica.
A completamento dello studio clinico occorre effettuare un’ecografia dell’addome (per valutare le dimensioni della milza) ed una radiografia del torace.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: innanzitutto occorre distinguere la TE dalle piastrinosi reattive o secondarie a splenectomia, infezioni, fase post-emorragica, sideropenia, neoplasie (soprattutto polmonari), interventi chirurgici, malattie renali croniche, osteoporosi, stati flogistici in genere.
In secondo luogo occorre effettuare una opportuna diagnosi differenziale dalle altre patologie mieloproliferative croniche:
-Leucemia Mieloide Cronica, rispetto alla quale non esprime il gene di fusione bcr/abl con il cromosoma Ph.
-Policitemia Vera, rispetto alla quale non presenta un incremento della massa eritrocitaria
– Mielofibrosi Idiopatica con Metaplasia Mieloide, rispetto alla quale manifesta una fibrosi midollare solo modesta.

PROGNOSI: la TE è una patologia a decorso cronico, che, se pur non frequentemente, può evolvere in mielofibrosi o in leucemia acuta linfoide o mieloide. Il decesso dei pazienti affetti da TE può avvenire anche per trombosi e/o emorragie.
Possiamo distinguere il rischio in:
-basso: età≤ 40 anni, assenza di storia di trombosi, piastrine ≤ 1.500.000/µl, assenza di rischio cardiovascolare
-intermedio: assenza dei fattori del basso ed alto rischio
-alto: età >60 anni, pregressa storia di trombosi.

TERAPIE: I farmaci antiaggreganti piastrinici (acido acetilsalicilico, dipiridamolo, ticlopidina) vengono utilizzati nei soggetti che hanno già presentato episodi trombotici. La terapia con acido acetilsalicilico sembra ridurre il rischio trombotico nelle donne in gravidanza.
I farmaci antiblastici (come l’idrossiurea) sono utili per contenere la malattia nei pazienti con alto rischio, ma si ritiene possano indurre una certa incidenza di evoluzione leucemica.
Per evitare di esporli al rischio leucemogeno degli antiblastici, i pazienti giovani ad alto rischio sono preferibilmente trattati con IFN (interferone)
Nei pazienti refrattari o recidivati dopo trattamento con idrossiurea è attualmente utilizzabile l’anagrelide, un farmaco in grado di indurre una riduzione dei megacariociti.

A cura dei dott.ri Gianluca Guaragna e Maurizio C. Brocca