Le malattie ematologiche: Policitemia Vera (Malattia di Vaquez)

Referente UOC Ematologia Brindisi: Dott.ssa Erminia Rinaldi

DEFINIZIONE: Malattia neoplastica derivata dall’espansione della massa eritrocitaria (marcato aumento dei globuli rossi), malattia che porta ad un elevato rischio di complicanze vascolari e ad una variabile incidenza di progressione in mielofibrosi, più raramente in leucemia mieloide acuta.

EPIDEMIOLOGIA: non è una patologia ematologica comune, 2-3 casi per 100.000 abitanti per anno. Colpisce per lo più soggetti di età media di circa 60 anni, prevalentemente di sesso maschile.

PATOGENESI: la Policitemia Vera (PV), è sostenuta da un’iperplasia generalizzata del midollo osseo con espansione prevalente della linea eritroide che risulta essere indipendente dal fattore di crescita fisiologico (Eritropoietina), ciò determina la formazione e maturazione spontanea di colonie eritroidi in assenza di reale necessità.

CLINICA: la diagnosi può essere casuale, spesso l’esordio è caratterizzato da sintomi legati all’aumentata viscosità del sangue: cefalea, acufeni, vertigini, disturbi visivi (scotomi, diplopia). A volte il primo segno di malattia è rappresentato da una manifestazione emorragica o trombotica capace di coinvolgere diversi organi o tessuti: cute (ecchimosi), encefalo (TIA, ictus), polmone (embolia polmonare), cuore (infarto del miocardio, angina pectoris) ed apparato gastroenterico (ulcera peptica ed infarto mesenterico). Si possono avere inoltre acrocianosi (fenomeni di Raynaud), tromboflebiti nel 40%, l’eritromelalgia che si presenta con arrossamento e senso di calore e bruciore alle mani ed ai piedi. Frequente e molto indicativo è anche il prurito generalizzato in occasione del contatto con l’acqua. E’ abbastanza frequente l’aspetto “pletorico”, ossia il colorito rosso vinoso del volto, del naso, delle labbra, delle orecchie, con congiuntive congeste. In numerosi pazienti si riscontra ipertensione arteriosa e splenomegalia.

DIAGNOSI: Per porre diagnosi di PV occorre innanzitutto escludere tutte le altre cause di eritrocitosi secondarie, ossia l’aumento dei globuli rossi conseguente ad esempio a malattie polmonari, cardiopatie, abitudine al fumo, emoglobinopatie, tumori renali, ecc.. L’esame emocromocitometrico rivela un incremento dell’emoglobina che oscilla tra 18 e 20 g/dl, eventualmente associata a leucocitosi (aumento dei globuli bianchi) e/o trombocitosi (aumento del numero delle piastrine). La morfologia del sangue periferico rivela, soprattutto nelle fasi evolutive di malattia, anisocitosi (ossia alterazioni di dimensione dei globuli rossi) e poichilocitosi (alterazioni nella forma). La fosfatasi alcalina leucocitaria risulta normale o lievemente aumentata, il dosaggio dell’eritropoietina è ridotto, si osserva un incremento dell’uricemia, della Vitamina B12 e dell’enzima LDH. L’esame morfologico del sangue midollare e la biopsia osteomidollare rilevano una condizione di ipercellularità midollare, con prominente proliferazione dei precursori eritroidi. Lo studio citogenetico consente di rilevare eventuali marker di clonalità, sono presenti anomalie citogenetiche in circa il 25-30% dei pazienti. La diagnosi di PV richiede anche la determinazione della massa eritrocitaria, lo studio della saturazione dell’emoglobina mediante l’emogasanalisi, l’ecografia dell’addome per la determinazione della splenomegalia.
Studio della mutazione del gene JAK2 V617F, questa mutazione è presente nella grande maggioranza dei pazienti affetti da policitemia vera (90-95%), la mutazione comporta un’aumentata attività di una proteina tirosin-chinasica che sostiene la proliferazione eritroide incontrollata, la mutazione non è presente in soggetti sani o in pazienti con eritrocitosi secondaria, pertanto, lo studio della mutazione è diventato un importante parametro diagnostico proposto dal WHO (World Health Organization), per la classificazione delle malattie mieloproliferative croniche.

DECORSO: è possibile una evoluzione in una fase “spenta” di malattia, in cui si osserva un incremento della splenomegalia, un incremento della fibrosi midollare, una normalizzazione o riduzione della massa eritrocitaria, un incremento della leucocitosi e della trombocitemia con anemizzazione progressiva: questa fase viene definita “metaplasia mieloide”.

TERAPIA: Salassi per mantenere l’ematocrito <50 %, Aspirina 100 mg/die per prevenire accidenti vascolari. Terapia Citoriduttiva: come terapia di prima linea, Pipobromano, chemioterapico alchilante molto attivo e ben tollerato, Idrossiurea, Interferone ( come terapia da preferire nei giovani con età < 50 anni), Busulfano nei pazienti anziani. Le nuove conoscenze sui meccanismi patogenetici, tra cui la scoperta della mutazione del gene JAK-2, stanno aprendo la strada a terapie con farmaci inibitori selettivi di JAK-2, i quali agiscono selettivamente sul bersaglio genetico. Alcuni studi su questi nuovi farmaci sono già in fase molto avanzata, ed i risultati sono promettenti.

A cura dei dott.ri Maurizio C. Brocca e Gianluca Guaragna