Le malattie ematologiche: Mielofibrosi Idiopatica

Referente UOC Ematologia Brindisi: Dott.ssa Erminia Rinaldi

DEFINIZIONE: Malattia mieloproliferativa cronica caratterizzata da marcata fibrosi midollare, presenza di cellule immature nel sangue periferico, splenomegalia, metaplasia mieloide.

EPIDEMIOLOGIA: l’incidenza della mielofibrosi primaria si osserva prevalentemente nella VI e VII decade di vita, mentre rari casi si osservano nei soggetti di età inferiore a 30 anni, la malattia è stimata in circa 1-2 casi per 100.000 abitanti/anno, ed ha eguale distribuzione tra i due sessi. La mielofibrosi può anche essere l’evoluzione della policitemia vera e della trombocitemia essenziale, in tal caso viene definita Mielofibrosi Secondaria.

EZIOPATOGENESI: La mielofibrosi primaria è una malattia clonale della cellula staminale emopoietica caratterizzata da proliferazione megacariocitaria e mieloide e fibrosi midollare di natura reattiva, con conseguente incremento delle fibre reticolari che, invadendo il midollo (mielofibrosi), impediscono la produzione delle normali cellule ematiche; pertanto, la produzione di queste è intrapresa in altri organi, come la milza ed il fegato (metaplasia mieloide).

CLINICA: si osservano i sintomi classici dell’anemia (pallore, dispnea, astenia, cardiopalmo), della piastrinopenia (ecchimosi, petecchie, emorragie d’organo), della eventuale leucopenia (infezioni e febbre), nonché dell’epatosplenomegalia (dolori addominali da infarto splenico).

DIAGNOSI: l’esame emocromocitometrico rivela anemia generalmente normocromica normocitica o più raramente ipocromica microcitica, piastrinopenia in un terzo dei casi e trombocitosi nel 10-20% dei casi, leucopenia nel 15% dei casi. Lo striscio di sangue periferico mostra elementi immaturi della serie mieloide ed eritroide oltre a dacriociti, tipici di questa patologia. La fosfatasi alcalina leucocitaria è aumentata. Vi è un incremento dei prodotti di degradazione del fibrinogeno che possono simulare un quadro di coagulazione intravascolare disseminata. La valutazione del numero di cellule CD34-positive circolanti è un parametro utile nella diagnosi differenziale tra mielofibrosi ed altre malattie mieloproliferative croniche ed è inoltre utile nel follow-up della malattia. L’agoaspirato midollare può non essere diagnostico (punctio sicca) per la elevata infiltrazione midollare da parte delle fibre reticolari. È indispensabile ricorrere alla biopsia osteomidollare per poter valutare la cellularità ed il grado di fibrosi midollare. La valutazione citogenetica può essere eseguita per escludere la Leucemia Mieloide Cronica, che presenta la t(9;22). La mutazione JAK2 V617F è presente in circa la metà dei pazienti con mielofibrosi idiopatica, la mutazione oltre a spiegare la malattia è diventato un parametro diagnostico, determina un aumento dell’attività del gene JAK2 con eccessiva attività replicativa e quindi la malattia mieloproliferativa. Tra gli esami strumentali, utili l’ecografia dell’addome, che consente di valutare l’entità dell’epatosplenomegalia, la radiografia del torace e la risonanza magnetica nucleare, che consente di valutare in maniera non invasiva il grado di fibrosi e di cellularità midollare.

PROGNOSI: il decorso clinico è molto variabile, con pazienti asintomatici per lungo periodo di tempo ed altri invece con decorso ingravescente. I fattori prognostici negativi alla diagnosi sono rappresentati dalla leucocitosi (>12000) con una percentuale di elementi immaturi della serie granulocitaria (esclusi i metamielociti) superiore al 10% e da livelli di emoglobina inferiori a 10 g/dl. Le cause più frequenti di exitus sono rappresentate dallo scompenso cardiaco, dalle complicanze emorragiche, dall’evoluzione in leucemia acuta (10-15%); rare le complicanze infettive.

TERAPIA: La terapia della mielofibrosi primaria mirare a riportare i valori di emoglobina, piastrine, leucociti, entro i limiti di normalità, ed a ridurre la splenomegalia. L’approccio terapeutico va dalla sola osservazione, nel paziente asintomatico, alla terapia di supporto, oppure alla citoriduzione.
L’anemia può essere corretta con trasfusioni, con la terapia corticosteroidea o con l’androgeno Danazolo.
Terapia citoriduttiva: si effettua in presenza di leucocitosi, piastrinosi, incremento della splenomegalia, si utilizza per lo più Idrossiurea (Oncocarbide), talvolta Busulfano (Myleran).
Talidomide: nella mielofibrosi, un’aumentata angiogenesi a livello midollare e splenico consente l’utilizzo di questo farmaco antiangiogenetico con discreti risultati sull’anemia, la piastrinopenia, ma meno frequentemente la splenomegalia.
Splenectomia: trova indicazione solo nel caso di splenomegalia sintomatica che non risponde alla terapia medica.
Trapianto allogenico: di cellule staminali emopoietiche E’ finora l’unica procedura potenzialmente in grado di guarire la malattia. Viene effettuata solo in casi selezionati, in particolare in soggetti giovani.
Nuove Terapie allo studio: Le nuove conoscenze sui meccanismi patogenetici delle malattie mieloproliferative croniche Ph-negative (policitemia vera, trombocitemia essenziale, mielofibrosi primaria) tra cui in primo piano la scoperta della mutazione del gene JAK-2, stanno aprendo la strada a terapie con farmaci molecolari in grado di agire direttamente sul bersaglio genetico.
Alcuni studi su questi nuovi farmaci sono già in fase molto avanzata, ed i risultati sono promettenti.

A cura dei dott.ri Maurizio C. Brocca e Gianluca Guaragna