Sei in Area pazienti 18 settembre 2014
Piastrinopenie
PIASTRINOPENIE

Si definisce piastrinopenia una conta di piastrine inferiore a 150.000/microlitro nel sangue periferico.
La soglia sotto la quale iniziano a verificarsi alterazioni dell’emostasi è 50.000/microlitro.
Valori tra 50.000 e 100.000/microlitro in assenza di concomitanti alterazioni funzionali delle piastrine non comportano un rischio emorragico aumentato, pertanto, per valori di piastrine superiori a 50.000/microlitro sono possibili interventi di chirurgia maggiore.
L’utilizzo di antinfiammatori e la somministrazione di farmaci per via intramuscolare sono altrettanto sconsigliati quando le piastrine siano inferiori a 50.000/microlitro.
Il rischio di emorragie spontanee (manifestazioni emorragiche muco-cutanee) avviene con una conta piastrinica inferiore a 10.000/microlitro, valore per il quale può essere indicata
(ma non sempre!) la trasfusione di concentrati piastrinici (possibilmente da aferesi).

Le piastrinopenie si classificano in:

1- DA DEFICIENTE PRODUZIONE, quando la produzione di piastrine da parte del midollo osseo (dove sono presenti i precursori delle piastrine, i megacariociti) non sia sufficiente.
Queste forme possono essere CONGENITE o ACQUISITE.
Le forme acquisite possono essere secondarie a carenza vitaminica (Vitamina B12, folati), a sindromi mielodisplastiche, a carenza di TPO (fattore di crescita piastrinico, molecola endogena, che stimola la produzione di piastrine).
Le infezioni virali, soprattutto da HBV e HCV, possono causare un blocco più o meno marcato nella produzione delle piastrine.

2- DA ESALTATA DISTRUZIONE O AUMENTATO CONSUMO PERIFERICO,
(PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA O PORPORA TROMBOCITOPENICA AUTOIMMUNE O MORBO DI WERLHOF).
le piastrine sono prodotte in numero normale ma vengono perse per distruzione.
L’aumentata distruzione molto spesso avviene per la presenza di anticorpi anti-piastrine (l’organismo stesso produce anticorpi contro le proprie piastrine, non riconoscendole più come cellule proprie).
Altre volte, questi auto-anticorpi non sono esclusivamente contro le piastrine, ma parte di un quadro di malattia autoimmunitaria sistemica (Lupus Eritematoso Sistemico, Artrite Reumatoide, Tiroidite Autoimmune, Sindrome di Sjogren, altre).
Esistono forme di piastrinopenia secondaria a somministrazione di eparina o altri farmaci (le piastrinopenie secondarie a trattamento con eparina hanno una eziologia autoimmune e spesso possono verificarsi trombosi paradosse).
L’aumentato utilizzo di piastrine, da “sequestro”, avviene in corso di malattie trombotiche quali la Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID), processi microangiopatici (Porpora Trombotica Trombocitopenica, la Sindrome Emolitico-Uremica), il sequestro può avvenire anche in corso di circolazione extracorporea o di infezioni batteriche, protozoarie, virali.

3- DA ALTERATA DISTRIBUZIONE DELLA MASSA PIASTRINICA,
quando le piastrine sono presenti in modo diseguale nei diversi distretti, come nel caso della SPLENOMEGALIA (le piastrine si accumulano nella milza).
Anche in corso di diluizione del sangue (per esempio in corso di trasfusioni di plasma) può verificarsi un calo della conta piastrinica.

4- PSEUDOPIASTRINOPENIA,
si ha quando il numero di piastrine in circolo è normale ma all’emocromo risultano ridotte.
Questo accade perché le piastrine a contatto con l’anticoagulante )(EDTA), presente nelle provette, formano degli aggregati, rendendo inesatta la conta strumentale.

DIAGNOSI: la diagnosi differenziale delle piastrinopenie è di laboratorio. Oltre all’esame emocitometrico, sono indispensabili lo striscio di sangue periferico (che evidenzia la presenza di eventuali aggregati, di micro o macropiastrine, di elementi atipici eritrocitari), la conta microscopica in camera (per confermare la conta strumentale), la conta strumentale con diversi anticoagulanti (Eparina, Citrato, EDTA): per evidenziare le pseudopiastrinopenie da anticoagulante.
Una volta accertata la piastrinopenia è indicato l’esame morfologico dell’agoaspirato midollare, (verificheremo così se la piastrinopenia è da ridotta produzione (carenza di megacariociti), o da aumentata distruzione (aumento dei Megacariociti, nel tentativo dell’emopoiesi di compensare il deficit piastrinico ).

SINTOMI: piastrinopenie con conte > 30.000/microlitro sono generalmente asintomatiche. Per conte inferiori, i sintomi sono di tipo emorragico e vanno da eventi minori (manifestazioni muco-cutanee) alle emorragie maggiori (gastrointestinali, cerebrali, metrorragie).
Nelle forme secondarie, si associano i sintomi della malattia di base. In caso di piastrinopenie da consumo per utilizzo aberrante, si possono avere segni sintomi di trombosi (spesso associati anche a sintomi emorragici se la conta delle piastrine è < 30.000/microlitro).

TERAPIA:
La piastrinopenia sintomatica prevede l’utilizzo di acido tranexamico (antiemorragico) per infusione o per bocca, tranne i casi in cui l’eziologia sia di consumo per trombosi (es.: in corso di CID, Porpora Trombotica Trombocitopenica).
Anche nelle piastrinopenie da Eparina, potendoci essere delle trombosi paradosse, è sconsigliato utilizzare antiemorragici.
La trasfusione di concentrati piastrinici è indicata quando la conta delle piastrine sia inferiore a 10.000/microlitro (in casi selezionati questo valore limite sale a 20.000/microlitro).
La trasfusione piastrinica, non è indicata in caso di eziologia autoimmune (tranne nel caso di emorragia maggiore o intervento di chirurgia maggiore) o in caso di piastrinopenia da consumo
(poiché le nuove piastrine alimenterebbero il processo trombotico).
Anche nelle piastrinopenie da Eparina, potendo verificarsi delle trombosi paradosse, è sconsigliata la trasfusione di piastrine.

Le forme autoimmunitarie, si curano con infusione parentelare di Immunoglobuline o con farmaci corticosteroidi.
Come seconda linea è previsto l’utilizzo del rituximab, un anticorpo monoclonale attivo contro i linfociti produttori degli anticorpi autoaggressori.
Nei casi non responsivi può anche essere presa in considerazione la rimozione della Milza (per aumentare la vita media delle piastrine).
Le piastrinopenie indotte da farmaci si trattano con la sospensione del farmaco sospetto.
La terapia della malattia di base è ovviamente il miglior trattamento delle piastrinopenie secondarie ad altre malattie.

PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT) O SINDROME DI MOSCHOWITZ:
è una piastrinopenia su base microangiopatica, caratterizzata da Anemia Emolitica con Test di Coombs negativo, Febbre, Sintomi neurologici e di danno renale. Quando l’interessamento renale sia l’aspetto dominante, il quadro definisce la Sindrome Uremico-Emolitica di Gasser (alcuni autori considerano queste due malattie un’unica entità clinica).

EZIOPATOGENESI: tutto parte dalla presenza in circolo di anticorpi contro un enzima, la metalloproteasi ADAMTS13.
Questo enzima impedisce al fattore della coagulazione di Von Willebrand di formare multimeri e quindi di aggregare le piastrine.
Gli anticorpi anomali, bloccando l’attività inibitrice di ADAMTS13, fanno sì che le piastrine si aggreghino in maniera incontrollata, producendo dannosissimi trombi.
Nelle forme ereditarie, l’attività di ADAMTS13 è carente congenitamente.
Nella Sindrome Uremico-Emolitica il fattore scatenante è un’infezione gastrointestinale da parte di batteri produttori di endotossine (Shigella, Escherichia Coli).
Alcune situazioni fisiologiche o patologiche possono essere alla base di una PTT: la gravidanza, il post-partum, malattie del collageno quali il Lupus Eritematoso Sistemico, le neoplasie, infezioni virali (AIDS).
Alcuni farmaci possono scatenare una PTT: chemioterapici (cisplatino, mitomicina),contraccettivi, ticlopidina, lopidogrel.

DIAGNOSI: le piastrine risultano ridotte perché “consumate” dai trombi. Le emazie, dovendo muoversi tra i trombi intravascolari subiscono danni meccanici e si rompono (emolisi e presenza di emazie danneggiate dette schistociti).
Nel siero si ha un aumento dell’LDH e della bilirubina indiretta, nonché una riduzione dell’aptoglobina (indici indiretti di emolisi). I tests della coagulazione risultano nella norma.
Gli indici di funzionalità renale (creatinina, azotemia) sono normali o lievemente aumentati in corso di PTT, risultano invece francamente incrementati (fino a valori che richiedano emodialisi) nella Sindrome Uremico-Emolitica.

CLINICA: le manifestazioni emorragiche si associano a quelle trombotiche. Spesso vi sono sintomi neurologici fino al coma, e sintomi renali. Il paziente è pallido e itterico, l’anemia può indurre tachicardia, dispnea, astenia marcata. Possono esserci dolori addominali.

PROGNOSI: è una patologia temibile per l’alto tasso di mortalità e per le scarse opzioni terapeutiche.

TERAPIA: nelle forme congenite è indicata la trasfusione di plasma contenente ADAMTS13 .
Nelle forme acquisite è indicato il plasma-exchange che consiste nel sostituire il plasma del paziente (contenente gli autoanticorpi contro ADAMTS13) con plasma fresco.
Se il grado di anemia lo richiede, si possono trasfondere emazie concentrate.
Sono indicati anche i glucorticoidi, la vincristina e la splenectomia.
È stato utilizzato con risultati incoraggianti anche il rituximab.
La dialisi può rendersi necessaria in caso di insufficienza renale acuta.

A cura dei dott.ri Gianluca Guaragna e Maurizio C. Brocca
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